Archives de l'hebdo des socialistes
Archives de l'hebdo des socialistes

Garantir les droits sociaux des usagers

Directeur de la chaire santé à Sciences-Po, spécialiste des questions de santé et de sécurité sociale, Didier Tabuteau a dirigé le cabinet de Bernard Kouchner au ministère de la Santé en 1992-1993 et en 2001-2002, et a été directeur-adjoint de cabinet du ministère des Affaires sociales auprès de Claude Evin (1988-1991) et de Martine Aubry (1997-2000). Il évoque les réformes successives du système de soins français et confirme l’intérêt de quelques pistes privilégiées par Ségolène Royal.

Deux ans après, quel bilan peut-on tirer de la mise en place du médecin traitant chargé du parcours coordonné des soins ?

Le médecin traitant destiné à orienter le malade/le patient vers le bon parcours, pourquoi pas. C’était, en moins accomplie, l’idée du médecin référent mis en place en 1997 dans le but de rationaliser la démarche au sein du système de santé. Qu’il y ait une baisse du niveau de remboursement hors parcours coordonné ne me choque pas complètement –même si cela est discutable– puisqu’elle incite à le suivre, mais elle a ainsi un effet dissuasif pour l’accès aux soins. En revanche, la loi du 13 août 2004 a autorisé des dépassements tarifaires pour les spécialistes de secteur(1) lorsque le malade ne passe pas par le médecin traitant. Ce, sans aucune justification pour l’assurance maladie, qui ne gagne rien dans l’opération. Plus généralement, on constate aujourd’hui une volonté d’ouverture des espaces de liberté tarifaire, qui sont devenus le problème numéro un de la médecine de ville.

Quels fondements la libéralisation des tarifs des médecins remet-elle en cause ?

Fondamentalement, l’assurance maladie a été créée en 1945 pour parvenir à l’opposabilité des tarifs : lorsque l’on va chez le médecin, on doit savoir, compte tenu de ce que prend en charge l’assurance maladie, quel sera le coût résiduel pour le ménage ou pour la mutuelle. En 1980, l’introduction d’un secteur(2) a cassé une première fois cette idée des tarifs opposables, fixés par la sécurité sociale et garantissant un niveau de remboursement. C’est cette opposabilité des tarifs qui est, de nouveau, battue en brèche.

En quoi ce phénomène aggrave-t-il les inégalités en termes d’accès aux soins?

Plus les personnes sont en situation économique, sociale ou personnelle difficile, plus elles se placent à la marge du système social et moins elles bénéficient d’un médecin traitant, c’est-à-dire d’une relation régulière avec un personnel de santé qui les suit. Ce suivi global est d’autant plus nécessaire que les problèmes sociaux sont lourds. C’est précisément sur ce point qu’il faut agir en priorité. L’inégalité, aujourd’hui, réside aussi dans l’accès à l’information. Quels sont les bons circuits ? Quel est le bon service hospitalier ? Quel est le bon parcours médical à suivre ? Il faut donc redéfinir et garantir les droits sociaux des usagers du système de santé.

Plusieurs enquêtes récentes ont montré que 40 % des praticiens interrogés refusent de soigner les malades bénéficiaires de la couverture médicale universelle (CMU). Cela confirme ce que vous dites…

Il faut bien sûr sanctionner les refus de soins. Nous sommes dans un système de médecine conventionnée : les médecins concluent un pacte avec l’assurance maladie fondé sur la solidarité, et ce pacte inclut le fait qu’on ne refuse pas un malade. On constate que les refus de soins se situent presque exclusivement dans les zones de dépassement tarifaire, chez les médecins de secteur 2, les dentistes… On ne constate pratiquement pas de refus de soin chez les généralistes, pour l’essentiel en secteur 1. C’est une autre preuve que la liberté tarifaire empoisonne le système.

La qualité des soins à l’hôpital diffère-t-elle toujours selon que l’on habite en ville, en banlieue ou à la campagne et comment y remédier ?

Il faut poser le débat du vieillissement de la population et de la réorganisation spatiale du territoire. Les gens vont vieillir où ils vivent, c’est-à-dire majoritairement dans les banlieues des grandes villes, qui sont les zones les moins adaptées aux personnes âgées en perte d’autonomie, tant sur un plan hospitalier qu’au regard des services dont elles auront besoin. Voilà un très gros chantier pour l’hôpital et plus largement pour le secteur sanitaire et médico social. Nous avons un problème d’aménagement des territoires de santé. Il faudra installer ou développer des services hospitaliers dans les banlieues et les zones péri-urbaines où ils font souvent défaut.

Et dans les campagnes ?

Là, des arbitrages difficiles entre proximité et sécurité continueront à s’imposer. Il faut les faire sans a priori. À certains endroits, on doit laisser en place des petites structures en leur donnant les moyens de fonctionner, trouver des montages pour que les professionnels viennent dans ces zones où il y a peu d’activité, sans craindre de voir leurs compétences diminuées, par exemple au moyen d’équipes partagées avec des grands hôpitaux. Et puis il y a aussi des domaines où il faut accepter de faire vingt ou trente kilomètres parce que c’est la seule façon de garantir des soins de qualité.

Comment re-imaginer et renforcer la prévention, vers quels publics ? Dans quel cadre s’inscrit- elle ? Quels sont les nouveaux champs d’action de la prévention ?

Tout concourt à ce que la prévention devienne une composante à part entière du système de santé, beaucoup plus que par le passé : la nécessité de faire évoluer les comportements comme les avancées scientifiques. Mais elle doit être très ciblée sur les catégories qui en ont le plus besoin et qui ont le moins accès aux soins ou au système de santé. Il faut aussi sortir a prévention de son cadre exclusivement médical. Son champ d’action est plus large : les messages de prévention peuvent circuler/transiter aussi bien par l’école, le lieu de travail, les associations sportives ou de quartier, que par la consultation. C’est un grand enjeu pour demain, si l’on accepte de concentrer l’effort sur ceux qui en sont le plus éloignés. Autrement la prévention augmentera les inégalités.

Que pensez-vous de la proposition de Ségolène Royal d’une carte santé-jeunes pour les 16-25 ans, leur ouvrant droit à la gratuité d’une consultation par semestre et à la contraception gratuite pour les jeunes femmes ?

C’est très bien pour deux raisons. C’est une population qui a souvent des difficultés financières, qui peut dans le même temps avoir des problèmes de soins, et qui est en recherche d’autonomie par rapport aux parents. Tout ce qui va dans le sens de cette autonomie par rapport à la santé du jeune renforce ses chances de faire de la prévention et des soins. Tout ce qui incite le jeune à être le plus possible acteur de sa santé est une bonne chose. Tout le monde est gagnant : le jeune devient davantage citoyen et notre système de santé remplit pleinement son rôle.

Commentaire